[칼럼]"사고예방과 사후 처리는 효율적인 대응"
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[칼럼]"사고예방과 사후 처리는 효율적인 대응"
  • 남윤철
  • 승인 2014.08.14 10:48
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권영채 가야대학교 교수

햇살이 유난히 따가운 7월의 아침, 뉴스에서는 ‘8호 태풍 너구리’가 북상한다는 소식이 흘러나오고 있다. 해마다 찾아오는 태풍은 늘 우리를 불안하게 만들었고, 그 피해는 상상을 초월할 뿐 아니라 정신적으로도 엄청나게 피폐해져가고 있다.

이런 천재지변뿐 아니라, 인재로 인한 사고로 입는 피해도 말로 표현할 수 없을 정도이다. 특히 지난봄에는 유난히도 많은 사고가 발생했다.

리조트 붕괴를 시작으로 아직도 끝나지 않은 세월호 참사, 지하철 사고, 요양병원 화재 등 크고 작은 사건들이 하루가 멀다하고 자주 발생하여 국민들의 마음을 애태우고 있으며, 피해당사자들은 그 순간 누군가의 손길을 간절히 바라고 있다. 

더 이상 안전지대는 없는 것일까? 왜 우리는 안전에 무덤덤한 것일까?  
 
안전 선진국에서는 사고와 관련된 논의를 하고자 할 때 ‘스위스 치즈’를 이야기 하곤 한다.  

스위스에는 ‘스위스 치즈의 제왕’ 이라고 불리는 에멘탈 치즈가 있다.  

스위스 치즈는 체리나 동전만한 크기의 커다란 구멍을 가지고 있는데, ‘눈(eye)'이라고 불리는 특유의 구멍은 치즈를 숙성시키는 과정에서 생긴다고 한다. 

스위스 치즈(Swiss Cheese)모델은 제임스 리즌이 제안한 것으로 심리학적인 측면에서 인간이 실수를 범할 수 있는 요인에 대한 시스템적인 접근방법을 제시하는 것으로 위험요인을 한 개인에게 묻는 것이 아니라 시스템에서 찾아야 함을 말하는 것이다. 

그림으로 살펴보면 다음과 같다. 

한 건의 사고가 발생하기 위해서는 여러 가지의 결함이 동시에 존재해야 한다는 것이 이 모델의 핵심이다. 이렇게, 제 역할을 함으로써 사고를 막아낼 수 있는 요인들을 위의 그림에서는 한 장 한 장의 치즈로 표현한다. 

한 사건의 사고가 발생하려면 위와 같이 여러 가지의 결함이 동시에 존재하는 것을 볼 수 있다. 그렇다면 안전의 상황에서라면, 모든 방호벽들은 위험 요인을 여러 단계에서 빈틈없이 차단해 내겠지만 사건의 발생은 상당수가 결함, 즉 구멍을 가지게 된다.

필자는 병원에서 오랫동안 간호사로 일하면서 병원의 안전장치는 환자가 모르면 무용지물임을 경험하였다. 

병원에서의 여러 가지 안전사고를 보아도 아무리 능력이 있고 세심한 의사라 할지라도 북새통을 이루는 진료업무에서 연속적으로 근무를 하다 보면 실수를 범할 확률은 높아 질 수밖에 없고, 그 순간 의사라는 벽에 구멍을 만드는 한 장의 치즈가 발생하기도 한다. 

이런 식으로 모든 장벽에 구멍이 생기는 순간, 위험요소는 마침내 환자에 이르러 사건이 발생함으로 해를 입히게 되는 것이다. 

말하자면, 여러 방호벽들 중 하나라도 제대로 작동했더라면 사고를 방지할 수 있다는 이야기로 설명할 수 있다. 

앞으로 수차례에 걸쳐 안전한 대한민국을 위해 사고예방과 사후 처리에 관해 효율적인 대응에 관해 경험한 일과 여러 사례들을 ‘스위스 치즈의 구멍’에 대해 알아보고자 한다.


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